این اظهار نامه خطاب به شخصی است که خودروی استیجاری را بدون اذن و اجازه قانونی از ید مستاجر خارج نموده و تحویل مالک و یا مستاجر نمی دهد
مخاطب محترم، جناب آقای ...... بر اساس ماده ۱۵۶ قانون آیین دادرسی مدنی ، به شما، اظهار می دارم:
نظر به اینکه محرز گردیده جنابعالی یکدستگاه خودروی وانت پیکان مدل ... به شماره موتور ..... و شماره شاسی .... و شماره انتظامی .... مالکی موکل اینجانب که در تحت اجاره آقای .
مبلغ قابل پرداخت 100,000 تومان